Człowiek walczy, by przetrwać, a nie po to, by się poddać. - PAULO COELHO

Walka z bólem

Na pytania odpowiada dr n. med. Elwira Góraj - Zakład Medycyny Paliatywnej z Poradnią Przeciwbólową i Medycyny Paliatywnej, Oddziałem Medycyny Paliatywnej i Badania Bólu, Zespołem Wsparcia i Ośrodkiem Szkolenia i Informacji  Centrum Onkologii w Warszawie - Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie:       

 

Jakie są dolegliwości bólowe w raku trzustki?

 

W przeciwieństwie do przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki, w raku trzustki a szczególnie jego początkowym stadium pacjenci rzadko odczuwają ból.

 

Dwoma wiodącymi objawami jest spadek wagi (92%) i żółtaczka (82%). W miarę rozwoju choroby pojawia się ból brzucha (30%),  lub pleców na wysokości 12 kręgu piersiowego i pierwszego lędźwiowego, czasami wyżej (72%).

 

Typowy ból w nadbrzuszu, często opasujący lub promieniujący do pleców jest niestety cechą charakterystyczną zaawansowanego stadium choroby (80%). Lokalizacja bólu w okolicy kręgosłupa często prowadzi mylnie trop diagnozy w kierunku chorób kręgosłupa i opóźnia diagnozę.

 

Właściwy ból brzucha pojawia się w momencie kiedy dochodzi do naciekania sąsiednich narządów w tym znajdującego się w bliskim sąsiedztwie splotu trzewnego, największego splotu nerwowego w organizmie ludzkim.

 

 Jak sobie radzić z bólem w raku trzustki?

 

Kiedy pojawia się ból,  jest on najczęściej umiarkowany bądź silny. Zazwyczaj zmniejsza się kiedy pacjent przyjmie pozycję siedząca z pochyleniem do przodu. Pomaga to przeczekać najgorszy moment do czasu zadziałania leków przeciwbólowych.

 

Podstawą leczenia bólu jest farmakoterapia. Jest najprostsza do zastosowania. Niezależnie od rodzaju specjalizacji, każdy lekarz powinien umieć rozpocząć  leczenie bólu. Moim zdaniem pacjenci powinni otrzymać receptę (lub zalecenie dawkowania w przypadku leków bez recepty)  na nieopioidowy lek przeciwbólowy w momencie rozpoznania, niezależnie czy występują bóle, czy nie.  W chorobach trzustki kategorycznie należy unikać alkoholu, nikotyny, oraz przestrzegać diety lekkostrawnej wysokobiałkowej i niskotłuszczowej.

 

 Na czym polega leczenie przeciwbólowe w raku trzustki ?

 

Jeśli ból nie jest prawidłowo kontrolowany prostymi analgetykami, pacjenta należy kierować do specjalisty, czyli do poradni leczenia bólu. Takie skierowanie ma prawo otrzymać każdy pacjent na dowolnym etapie leczenia „na życzenie”.

 

Jak każdy ból przewlekły leczenie powinno być prowadzone zgodnie z zasadą, że przy bólu słabym podaje się słabe leki, a przy bólu silnym – silne leki. 

 

Aby móc  ocenić natężenie bólu należy go zmierzyć. .W tym celu stosujemy  tzw. skale VAS od 0 do 100, ( 0 brak bólu a 100 najgorszy jaki można sobie wyobrazić). Jeśli  pacjent ocenia swój ból na <4  leczenie można rozpocząć od leków nieopioidowych do których należy Paracetamol, liczna grupa Niesteroidowych Leków Przeciwzapalnych i Pyralgina.

 

Ponieważ bólowi nowotworowemu towarzyszy stan zapalny, przy bólach umiarkowanych mogą być skuteczne leki z grupy NLPZ. Do tej grupy należą ogólnie znane preparaty takie jak Diclofenac, Ketonal, Ibuprofen, Naproksen i inne. Na rynku jest dostępne wiele preparatów pod różnymi nazwami handlowymi co może prowadzić donieś wiadomego,  jednoczesnego stosowania więcej niż jednego preparatu. Takie samo leczenie może doprowadzić do zwiększonego ryzyka wystąpienia objawów ubocznych, działanie przeciwbólowe tych leków  nie sumuje się. Popularne stały się również leki łączone Paracetamol z niską dawką tramadolu. Leki należy stosować w regularnych odstępach czasowych (wg zegara).

 

Do przewlekłego stosowania  powinno się podawać leki w prostej formie doustnej bądź przez skórnej. Przy bólach silniejszych konieczne jest włączenie leków opioidowych. Na tym etapie najlepiej, pacjenta skierować do specjalisty, czyli do Poradni Leczenia Bólu. Takie skierowanie ma prawo otrzymać każdy pacjent na dowolnym etapie leczenia „na życzenie”. Do grupy tzw. słabych opioidów należy Tramadol i dehydrokodeina. W pewnych sytuacjach można ten stopień ominąć i od razu włączyć silny opioid o przedłużonym działaniu (najczęściej 12 godzin) w niższej dawce np. (morfinę, oksykodon lub hydromorfon).

 

Przezskórne preparaty fentanylu i buprenorfiny stanowią alternatywę dla opioidów doustnych. U niektórych chorych mogą być preferowanymi opioidami z grupy silnych.

 

Jeśli pomimo stosowania opioidów pojawiają się w ciągu dnia epizody nasilonego bólu (nie więcej niż 3 na dobę) należy podejrzewać występowanie tzw. Bólu przebijającego i zapewnić pacjentowi dostępność szybkodziałającego leku np. stosując opioidy doustne o natychmiastowym uwalnianiu lub fentanyl w postaci podpoliczkowej lub donosowej. 

 

Stosowanie leków opioidowych zawsze związane jest z pojawieniem się problemu  zaparć (brak wypróżnienia przez 2-3 dni). W profilaktyce zaparcia wywoływanego przez opioidy zaleca się rutynowe stosowanie leków przeczyszczających. Nie ma danych wskazujących na przewagę jednego środka przeczyszczającego nad innymi. Inne objawy uboczne opioidów to nadmierna senność, upośledzenie czynności poznawczych i psychomotorycznych i/lub  reakcje nadmiernej pobudliwości (halucynacje).

 

Jakie leki przeciwbólowe są dostępne w Polsce, które można stosować w nowotworze trzustki?

 

Obecnie jest dostępnych dużo preparatów z wszystkich wymienionych grup. Najmniejszy wybór mamy wśród słabych opioidów. Dostępny jest tramadol pod różnymi nazwami handlowymi, oraz dehydrokodeina (DHC). W grupie silnych opioidów wciąż najczęściej zalecana jest morfina.  Jest to raczej zwyczajowe, gdyż równoważnym lekiem jest oksykodon (OxyContin, Oxydolor). Część pacjentów preferuje formę przezskórną leku. Wtedy mamy do dyspozycji formy transdermalne w postaci plastrów naklejanych co 72-96 godz. buprenorfina (Transtec), lub fentanyl (Matrifen, Fentanyl Actavis, Durogesic). Do leczenia epizodów nagłych bólów (przebijających), można zastosować morfinę w tabletkach (Sevredol), oksykodon w płynie (OxyNorm-jedyny  jeszcze nie refundowany), oraz nieco szybciej działające, zarezerwowane dla bólów najsilniejszych, fentanyle przezśluzówkowe  takie jak Effentora tabletki podpoliczkowe, Instanyl aerozol do nosa, Pec Fent spray donosowy. Jak wspomniałam terapia opioidowa nieodłącznie związana jest z problemem zaparć. U niektórych pacjentów stają się dominującym problemem i  nie dają się kontrolować konwencjonalnymi metodami. Obecnie mamy do dyspozycji preparat oksykodonu z naloksonem  (Targin), który powoduje odwrócenie działania zapierającego opioidu na poziomie jelit, nie odwracając działania przeciwbólowego leku.

 

Gdzie pacjent z bólem nowotworowym trzustki powinien się zwrócić o pomoc?

 

Lekarze wszystkich specjalności powinni potrafić rozpocząć leczenie bólu i wyposażyć pacjenta w leki, które pozwolą mu w komforcie poczekać na wizytę u specjalisty. Ponieważ rak trzustki jest związany z wysokim prawdopodobieństwem wystąpienia silnych bólów, pacjentów powinno się kierować do Poradni Leczenia Bólu. Szczególny problem stanowią sytuacje w których choroba atakuje splot trzewny a ból przybiera charakter neuropatii wymagającej odmiennego leczenia niż typowy ból trzewny. W wysoko specjalistycznych placówkach chory może mieć zaproponowany zabieg neurolizy splotu trzewnego. Zabieg polega na precyzyjnym wprowadzeniu igły w bezpośrednie sąsiedztwo właściwej struktury układu nerwowego pod kontrola rtg lub usg i podanie alkoholu.  Dochodzi do przerwania przewodnictwa nerwowego w wybranych strukturach nerwowych na około 24 tygodnie. Skuteczność zabiegu wynosi około 70% (w zależności od lokalizacji guza w trzustce). Zabieg wymaga hospitalizacji i może być powtarzany.

Realne  korzyści dla pacjenta to zmniejszenie dawek opioidów,  a w konsekwencji  zmniejszenie ich objawów ubocznych,  zmniejszenie zaparć, poprawa perystaltyki, apetytu, zmniejszenie nudności i wymiotów,

W Warszawie wykonywane są w Centrum Onkologii i Szpitalu CMKP  im. Orłowskiego.

 

Jaki jest wpływ leczenia raka trzustki na dolegliwości bólowe – i ogólnie rzecz ujmując – na jakość życia chorych z rakiem trzustki?

 

Pacjenci najczęściej leczeni są  metodą chemioterapii. Do najczęściej stosowanych leków należą: capecitabina (Xeloda),  gemcitabina (Gemzar), 5-fluorouracyl (5-FU), pojedynczo lub w kombinacjach. Dobra reakcja na leczenie często związana jest z mniejszym natężeniem bólu. Podobny efekt obserwujemy po napromienieniu guza. Można to wytłumaczyć jego zmniejszeniem się i brakiem ucisku na sąsiednie organy i nerwy.

Badanie przeprowadzone w naszej poradni (M.Kulpa, B.Stypuła-Ciuba) dowiodło korelację między bólem a stanem psychicznym przekładającym się na jakość życia pacjenta. 

Im słabsze nasilenie bólu nowotworowego, tym lepsze funkcjonowanie chorych fizyczne i emocjonalne. Im mniejsza uciążliwość objawów somatycznych związanych z chorobą nowotworową, tym lepsze funkcjonowanie chorych fizyczne, emocjonalne, w rolach życiowych i relacjach społecznych.

Ta strona używa Cookies. Dowiedz się więcej o celu ich używania - politykę prywatności. Można zablokować zapisywanie cookies, zmieniając ustawienia przeglądarki. Korzystając ze strony wyrażasz zgodę na używanie cookie. Zgadzam się